Formulário para agendamento de Defesa de Dissertação

Nome do(a) Estudante
DADOS DA DEFESA
Título da Dissertação
Data da Defesa	Horário (horário de Brasília):
DADOS DA BANCA EXAMINADORA
Presidente/Orientador(a)	CPF:
Instituição de vínculo	E-mail:
Coorientador(a) (se houver)	CPF:
Instituição de vínculo	E-mail:
2º Membro	CPF:
Instituição de vínculo	E-mail:
3º Membro	CPF:
Instituição de vínculo	E-mail:
Obs¹: caso haja coorientador, o mesmo será incluído na banca em sua condição de coorientador e não como avaliador. Nos casos da existência do coorientador, a banca será composta por 04 membros, caso contrário, somente 03 membros.
PARTICIPAÇÃO VIA VIDEOCONFERÊNCIA
Indicar quais membros participarão por videoconferência (se houver)
DADOS DOS MEMBROS SUPLENTES
1º Suplente	CPF:
Instituição	E-mail:
2º Suplente	CPF:
Instituição	E-mail:
DADOS DA DISSERTAÇÃO
Resumo:
Palavras-chave:
Quantidade de páginas da dissertação:
Impacto social do trabalho (descrever em poucas palavras e em linguagem de divulgação científica para a sociedade, quais são as principais contribuições/impactos do trabalho)

Assinatura do Aluno:	Data:
Assinatura do Orientador:	Data:
Documento recebido em:	Secretaria do PPGHIS
PARA USO DA SECRETARIA
Banca aprovada: ( ) pelo Colegiado ( ) Ad Referendum pela coordenação do Programa	Em / /

Obs²: Entregar na secretaria do Programa com, no mínimo, 30 dias de antecedência da realização da defesa.